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小儿腹泻切莫轻视,纠正脱水牢记在心!

来源:http://health.sohu.com/20160410/n443837911.shtml 2016-4-15 15:14:05 作者:未知

    儿童,尤其是婴幼儿,消化道功能不全,胃酸和消化腺体分泌消化酶较少。同时,因儿童生长发育快,需要的各种营养素多,而各种营养素都要经过胃肠道消化才能吸收,如淀粉类食物要消化为单糖才能吸收,因此消化道负担重,同时对感染防御能力较差,因而易于发生腹泻。
  腹泻诊断标准是:大便次数>3次/d,同时有性质改变,如稀便、黏液便、脓血便等。
  一、明确原因
  小儿腹泻的病因主要有以下3个方面:
  (一)感染性腹泻
  1、病毒感染可引起腹泻的病毒很多,如轮状病毒、诺沃克病毒、肠腺病毒、嵌杯状病毒、星状病毒、小圆形病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等,其中以轮状病毒最为常见。
  2、细菌感染 最常见的有致病性大肠杆菌,此外还有空肠弯曲菌、沙门氏菌、梭状芽孢杆菌等。
  致病性大肠杆菌根据临床表现分为以下5型:①毒素性大肠杆菌:因细菌毒素影响大便水分吸收,大便为水样便。②侵袭性大肠杆菌:细菌侵袭肠黏膜,大便为脓血便。③致病性大肠杆菌:主要有几个大肠杆菌血清型,如O111B4型大肠杆菌引起的腹泻,大便为水样便。④粘附性大肠杆菌:大肠杆菌粘附在肠黏膜上,使肠蠕动异常,为水样便。⑤出血性大肠杆菌:由大肠杆菌血清型O157H7引起,大便带血。
  3、真菌感染主要由白色念珠菌引起,常见于长期使用抗生素后所引起的菌群失调。
  4、原虫感染主要由隐窝孢子虫引起,大便带黏液和血。此外还有蓝氏贾第鞭毛虫感染引起的腹泻,为水样便。
  5、肠道外感染呼吸道感染(包括扁桃体炎、支气管炎、支气管肺炎等)及中耳炎、泌尿道感染等疾病所导致的发热、毒素刺激,使胃肠道功能紊乱,胃肠蠕动加快,也可导致腹泻。
  (二)非感染性腹泻
  1、饮食性腹泻以牛奶为主喂养的婴儿,或喂养不定时和过早、过量增加辅食,或突然改变饮食品种,都可能引起腹泻。
  2、过敏性腹泻有些婴幼儿对某些食物(以鱼虾类最常见)过敏,也可导致腹泻。
  3、某些消化酶缺失 有些患儿由于缺乏某些消化酶,如脂肪酶、双糖水解酶、乳糖酶等,使这些食物不能消化吸收,也可引起腹泻。
  4、气候因素影响过冷或过热环境的刺激,也易诱发腹泻。
  (三)生理性腹泻
  主要见于6个月以前母乳喂养的幼婴。由于母乳中前列腺素含量较高,因此婴儿吃奶后肠蠕动较快,使大便次数较多(每天可达六七次),性质较稀软,但不是水样便,婴儿的生长发育不受影响,称之为生理性腹泻,不必使用药物治疗。
  二、必要检查
  腹泻患儿需要做的检查包括以下几种:
  (一)便常规检查
  每个腹泻患儿都要做大便常规检查。
  白细胞或脓细胞>5个/HP的,多为细菌性肠炎。而有些细菌性肠炎,如毒素性大肠杆菌肠炎,大便中没有白细胞或只有1~2个白细胞/HP。
  大便中有脂肪粒,表示肠蠕动较快,脂肪在肠道内没有完全吸收即排出体外。大便中有脂肪粒多见于腹泻患儿。
  病毒性腹泻血常规中白细胞和和中性粒细胞并不升高。而细菌能引起腹泻的多数为革兰氏阴性杆菌,如大肠杆菌、沙门氏菌等,血常规中白细胞和中性粒细胞也不升高,因此血常规对判断细菌和病毒性腹泻,没有帮助。
  (二)大便病原检测
  有些细菌性肠炎,通过大便细菌培养可明确病原。轮状病毒肠炎可通过大便检测到轮状病毒的抗原或抗体。
  (三)血生化检测
  对中及重度患儿很重要,通过患儿二氧化碳检测,可了解是否有酸中毒及其程度;通过渗透压及血钠,可了解脱水性质;通过血钾,可了解是否有低钾及其程度。
  (四)心肌酶检测
  轮状病毒肠炎并发心肌炎的很多,因此对疑为轮状病毒肠炎患儿,需检测心肌酶。
  

    明确类型
  判断脱水类型也是必不可少环节:
  按病情轻重分类
  可分为轻、中、重3型:
  1、轻型 大便<10次/d,无明显脱水,无全身症状,精神尚好。
  2、中型 大便>10次/d,有呕吐,但并不频繁,有发热、精神差,有脱水、酸中毒表现。
  3、重型 大便>10次/d,呕吐频繁,有明显中毒症状,如发热或体温不升,烦躁,精神萎靡,嗜睡,面色苍白,四肢发凉,皮肤出现花纹及明显脱水、酸中毒的表现。
  按脱水程度分类
  可分为以下3型:
  1、轻度脱水口唇干燥,哭时有泪,皮肤弹性正常,眼眶及前囟稍有凹陷,脱水量占体重值<5%。
  2、中度脱水患儿软弱无力,口唇干燥,哭时泪少,皮肤弹性差,眼眶及前囟明显凹陷,尿量减少,脱水量占体重6%~10%。
  3、严重脱水精神萎靡,昏睡,口唇干燥,哭时无泪,眼眶及前囟极度凹陷,长时间无尿,皮肤弹性极差,脱水量占体重的>10%。
  按水及钠丢失比例分类
  可分为:
  1、等渗脱水 占腹泻患儿大多数,血钠在130~150 mmol/L,渗透压在280~320 mOsm/L。
  2、低渗脱水 占腹泻患儿小部分,主要见于原有营养不良患儿或迁延性腹泻患儿,血钠<130 mmol/L,渗透压<280 mOsm/L。
  3、高渗脱水很少见,主要见于腹泻伴高热、汗多,或静脉输入钠盐过多患儿,血钠>150 mmol/L,渗透压>320 mOsm/L。
  治疗方法
  小儿腹泻的治疗主要涉及以下几个方面:
  1、病因治疗
  由于病因不易确定,因此治疗有困难,对病毒性肠炎,无特效抗病毒药。对大便白细胞>5个/HP,尤其是同时有红细胞、巨噬细胞者,多数为细菌性肠炎,可使用第三代头孢菌素。真菌性肠炎应停用一切抗菌素,口服抗真菌药物,如制霉菌素、酮康唑、氟康唑。原虫性肠炎可选用甲硝唑、吡喹酮。
  2、液体疗法
  补液原则腹泻补液原则可归纳为4个点:①先快后慢:纠正脱水要快,维持阶段可慢一些。②先浓后淡:浓淡是指张力高低,纠正脱水用的液体用1/2张,维持阶段用1/5张。③纠酸优先:由于酸中毒对人体危害大,因此腹泻补液时,若有酸中毒要先用碱性药纠正酸中毒。④见尿补钾:患儿无尿时补钾,可能造成血钾突然升高,发生心跳骤停,必须有尿后才能补钾。
  口服补液 对呕吐和脱水不严重的患儿,可口服世界卫生组织(WHO)制定的补液盐(ORS),配方为:葡萄糖20 g,氯化钠3.5 g,碳酸氢钠2.5 g或枸橼酸钠2.9 g,氯化钾1.5 g,加温开水1 000 mL。ORS液为2/3张,适用于大多数等渗脱水患儿,且含有葡萄糖、碱性液和钾盐。
  预防脱水用20~40 mL/kg,轻度脱水用50 mL/kg,中度脱水用50~100 mL/kg,在4~6 h内服完。重度脱水需静脉补液。
  静脉补液 对有中度以上脱水、酸中毒或呕吐频繁,不能进食患儿,需静脉补液。
  中度脱水第1天补液总量为120~150 mL/kg,其中纠正脱水用1/2张含钠液50~100 mL/kg,纠正脱水后,用维持量(1/5张含钠液)40~50 mL/kg。
  重度脱水第1天补液总量为150~200 mL/kg,其中纠正脱水用2/3张含钠液100~150 mL/kg,后用维持量(1/5张含钠液)40~50 mL/kg。
  根据酸中毒和低钾程度使用碳酸氢钠和氯化钾。补充钾盐,需待患儿有尿后才能进行,且液体中钾的浓度不能超过0.3%。
  重点讲解
  1、液体张力计算方法
  张力就是渗透压,等张就是等渗,就是1张。张力决定于溶解在液体中分子的多少,固体没有张力问题。
  体液包括细胞内液和细胞外液。体液占体重的百分比,在新生儿为80%,1~6个月为75%,6个月~1岁为70%,1~2岁为65%,2岁~成人为60%。
  1毫克分子非电解质溶于1 L水中,张力为1毫渗分子(1mOsm/L)。如葡萄糖(C6H12O6)分子量为180,180 mg葡萄糖溶于1 L水中,为1 mOsm/L。在静脉注射时,由于葡萄糖进入体内很快被稀释、代谢、分解,血糖并不因此而升高,因此葡萄糖静脉注射时,不算张力。
  电解质如氯化钠(NaCl),分子量为58.5,溶解在水中,分解为Na+、Cl-两个离子,因此1毫克分子NaCl溶解在1 L水中,产生2 mOsm/L,即58.5 mg NaCl溶解在1 L水中产生2 mOsm/L,29.25 mg NaCl溶解在1 L水中产生1 mOsm/L。
  正常人体血中主要有Na+、K+、Ca2+、Cl-、HCO3-等离子成分,共有289.3 mOsm/L,因此以280~320 mOsm/L为等张。
  葡萄糖等张为180 mg×300 mOsm/L=54 000 mg/L=5.4 g%。NaCl的等张为29.25 mg×300 mOsm/L=8.775g/L=0.877 5 g%,一般简化为0.9%为等张。同样原理,KCL分子量为74.5,1.12%为等张;NaHCO3分子量为84,等张为1.26%。

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