| 项目（症状或行为） | 程度请打 “√” | |||
| 无 | 有一点 | 多 | 很多 | |
| 1 、上课时注意力不集中，思想容易开小差 | 0 | 4 | 7 | 9 |
| 2 、活动过多，常常手脚动个不停或好捉弄人 | 0 | 3 | 6 | 8 |
| 3 、脾气暴躁，情绪不稳，所提要求必须立即满足 | 0 | 2 | 4 | 6 |
| 4 、一事未完又换另一事，做事冒险或有头无尾 | 0 | 2 | 4 | 6 |
| 5 、作业难于完成或边做边玩 | 0 | 3 | 5 | 7 |
| 6 、智力正常，但学习成绩较差或时好时坏 | 0 | 3 | 6 | 8 |
| 7 、常常干扰或打断别人的说话和活动 | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 8 、有说谎、打架、逃学或偷窃行为 | 0 | 3 | 5 | 7 |
| 9 、 3 岁以后仍不能控制排尿或常常睡眠易惊 | 0 | 2 | 4 | 6 |
| 10 、想改正自身毛病却无法控制 | 0 | 2 | 4 | 6 |
| 11 、所受家庭教育过分严格或过分溺爱 | 0 | 3 | 5 | 8 |
| 12 、记忆力较差或脑电图轻度异常（未做的不答） | 0 | 1 | 2 | 3 |
备注：总分在26分(含26分)以上者，即有多动症可能，分数越高则可能性越大；分数在30分以上者，即可确定为儿童多动症，会不同程度地影响其正常的学习和生活。
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